介護保険の仕組みとは？要支援・要介護の違いもわかりやすく解説
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「親の介護が必要になりそうだけれど、介護保険の仕組みがよくわからない」と戸惑うご家族さまは少なくありません。介護保険は、介護や支援が必要になった方の暮らしを社会全体で支える公的な保険制度です。この記事では、介護保険の基本的な仕組みや要支援・要介護の違い、サービスを利用するまでの流れについて解説します。
介護保険とはどのような制度？基本の仕組み
介護保険とは、介護や支援が必要になった方を社会全体で支えるためにつくられた公的な保険制度です。制度が始まったのは2000年で、主にお住まいの市区町村が運営しています。ここでは、制度の土台となる「保険料」とサービスを利用した際の「自己負担」の仕組みを紹介します。
保険料は40歳から納める
介護保険に加入して保険料を納めるのは、次の2つに区分されます。
- 第1号被保険者：65歳以上の方
- 第2号被保険者：40〜64歳で医療保険に加入している方
第1号被保険者は、介護が必要と認定されれば理由を問わず介護保険サービスを利用できます。一方、第2号被保険者がサービスを利用できるのは、関節リウマチや若年性認知症など、16種類の病気（特定疾病）が原因となった場合に限られます。なお、保険料の決まり方や納め方は、第1号被保険者と第2号被保険者で異なる仕組みです。
サービスの自己負担は原則1割
介護保険のサービスを利用したときの自己負担は、原則としてかかった費用の1割です。ただし、一定以上の所得がある方は2割または3割となります。残りの費用は、加入者が納める保険料と国や自治体の公費でまかなわれています。
要支援・要介護とは？介護の必要度を表す区分
介護保険のサービスを利用するには、「どのくらい支援や介護が必要か」について市区町村の要介護認定を受ける必要があります。認定結果は、介護の必要度が低い順に、要支援1・2、要介護1〜5の7段階に分かれています。いずれにも当てはまらない非該当（自立）となった場合も、心身の状態などによっては、市区町村がおこなう介護予防の取り組みを利用できることがあります。要支援・要介護の認定を受けた方は全国で約708万人で、うち65歳以上の方は約695万人です。65歳以上の方のおよそ5人に1人が認定を受けている計算になります。
出典：厚生労働省「令和5年度 介護保険事業状況報告（年報）の概要」p.1、p.3
※要介護（要支援）認定者数、第1号被保険者数および認定率を参照。
要支援1・2は今の生活を維持するための区分
要支援とは、日常生活の多くを自分でおこなえるものの、家事や身の回りのことなどに一部サポートが必要な状態です。たとえば、浴槽をまたぐときに支えが必要になるといった状態が代表例です。現在の状態を保ち、要介護状態になるのを防ぐことを目的とした介護予防サービスのほか、市区町村が実施する総合事業も利用できます。なお総合事業とは、高齢者の介護予防や自立した生活を地域全体で支える事業のことを指します。
ケアプラン（サービスの利用計画）は、相談窓口である地域包括支援センターが中心となって作成します。
要介護1〜5は日常生活に介護が必要な区分
要介護とは、食事や入浴、排泄など、日常生活の動作そのものに部分的または全面的な介護が必要な状態です。数字が大きいほど介護の必要度は高く、最も重い要介護5では、日常生活のほぼすべてに介護を要します。なお、要支援2と要介護1は、介護にかかる手間を時間に換算した「要介護認定等基準時間」が同じ範囲ですが、認知機能の低下の有無や、状態の維持・改善の可能性などを踏まえて判定が分けられています。
認定後は、一般的に居宅介護支援事業所のケアマネジャー（介護支援専門員）が作成するケアプランに沿って、介護サービスを利用する流れです。また、区分ごとに介護保険が適用される1か月あたりの上限額（区分支給限度基準額）が決められており、要介護度が高いほど上限額は高くなります。上限を超えて利用した分は、原則として全額自己負担です。
介護保険サービスを利用するまでの流れ
介護保険のサービスは、介護や支援が必要になったら自動的に利用できるわけではありません。要介護認定の申請からサービスの利用開始までは、一般的に次のような流れで進みます。
- お住まいの市区町村の介護保険窓口で、要介護認定の申請をおこないます。
ご本人による手続きが難しい場合は、ご家族さまによる代理申請や、地域包括支援センターなどによる申請の代行も可能です。 - 市区町村の調査員がご自宅などを訪問し、心身の状態や生活の様子を聞き取ります（認定調査）。
あわせて、主治医が意見書を作成します。 - 認定調査の結果などをもとに、コンピュータによる一次判定がおこなわれます。
その後、一次判定の結果や認定調査の特記事項、主治医意見書をもとに、保健・医療・福祉の専門家で構成される介護認定審査会が二次判定をおこないます。 - 審査の結果は、原則として申請から30日以内に通知されます。
通知書に記載された要支援・要介護の区分が、利用できるサービスの範囲を決める基準です。 - 認定された区分に応じて、要支援の方は地域包括支援センターなど、要介護の方は居宅介護支援事業所のケアマネジャーなどに相談してケアプランを作成し、サービスの利用を開始します。
介護保険で利用できる主なサービス
要支援・要介護の認定を受けると、心身の状態や生活の目的にあわせて、必要な介護保険サービスを利用できます。ただし、要支援と要介護では制度上の位置づけが異なり、利用できるサービスにも違いがあります。ここでは代表的なサービスを、3つの種類に分けて紹介します。
自宅で受けるサービス
訪問介護（ホームヘルプ）は、ヘルパーがご自宅を訪れて、食事や入浴の介助、掃除や調理といった生活の支援をおこなう、要介護の方向けのサービスです。要支援の方は、必要に応じて総合事業の訪問型サービスを利用できます。
また、看護師が健康状態の管理や医療的なケアを担う訪問看護や、理学療法士などの専門職が身体機能の維持・改善を支える訪問リハビリテーションも、ご自宅で利用できます。要支援の方は、介護予防訪問看護・介護予防訪問リハビリテーションなどのサービスが利用できます。
施設に通って受けるサービス
日帰りで施設に通い、食事や入浴の介助、レクリエーション、機能訓練などを受けられるサービスが、要介護の方向けのデイサービス（通所介護）です。要支援の方は、総合事業の通所型サービスを利用できます。通うこと自体が外出や交流の機会になり、ご家族さまの介護負担の軽減につながる点も魅力のひとつです。
デイサービスの詳しい内容は以下ブログでも紹介しています。
福祉用具の貸与や住宅改修に対する費用補助
車いすや介護用ベッドなどの福祉用具を借りたり、入浴用のいすといった特定の用具を介護保険を利用して購入したりできます。福祉用具の貸与は、要介護度によって対象となる品目が異なる点に注意が必要です。手すりの設置や段差の解消など、小規模な住宅改修の費用も上限額の範囲内で介護保険の対象です。住み慣れたご自宅で安全に暮らしつづけるための、環境づくりに役立ちます。
まとめ｜介護保険の仕組みを知ることが安心につながる
介護保険は、加入者が納める保険料と公費を財源として、介護や支援が必要な方を社会全体で支える仕組みです。要支援・要介護の区分や申請からの流れを知っておくと、介護が必要になったときも慌てずに準備を進められます。介護保険についてわからないことがある場合は、地域包括支援センターなどの身近な窓口に相談するのも選択肢のひとつです。
リハビリ型デイサービス「トータルリハセンター」や訪問看護を運営するDSセルリアでは、要支援・要介護の認定を受けた方の暮らしを、リハビリの専門職や看護師がサポートしています。介護保険サービスの利用を検討している方や、サービスについて詳しく知りたい方は、お気軽にお問い合わせください。
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